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Jugements: Annulation de l'indemnité de maladie en raison d'une réadaptation non commencée


Annulation de l'indemnité de maladie en raison d'une réadaptation non commencée
Stuttgart (jur). Si une personne assurée ne lance pas une mesure de réadaptation approuvée sans justification, la prestation de maladie peut être annulée. La personne assurée étant obligée de coopérer, le tribunal social du Land de Bade-Wurtemberg (LSG) de Stuttgart a tranché dans un arrêt récemment publié du 21 juin 2016 (numéro de dossier: L 11 KR 455/16).

Dans le cas précis, le demandeur était en congé de maladie le 10 décembre 2010 en raison d'une maladie mentale. Son assurance maladie a versé des indemnités de maladie après que l'employeur a continué à payer le salaire. L'employé a finalement été congédié le 1er avril 2011.

Selon un avis du service médical des caisses maladie (MdK), l'employabilité de l'assuré était menacée. Il lui a donc été demandé fin 2011 de déposer une demande de rééducation médicale. La mesure de réadaptation a également été approuvée par l'institution d'assurance pension. Mais l'homme n'a pas commencé sa cure de désintoxication sans donner une raison précise.

En conséquence, la compagnie d'assurance maladie a refusé de verser des prestations de maladie. Ce n'est que pour des raisons impérieuses qu'une personne assurée peut reporter ou annuler une mesure médicalement nécessaire et appropriée.

Ce n'est que dans le procès que l'homme a déclaré que la clinique de réadaptation était à 511 kilomètres de son lieu de résidence. Il aurait dû y prendre le train la nuit pour pouvoir arriver à la clinique à l'heure de 10 h à 12 h. C'est déraisonnable.

Le LSG a statué que les assurés étaient tenus de participer. Si une mesure de réhabilitation a été approuvée, elle doit effectivement être lancée. Les prestations de maladie peuvent donc être refusées ou retirées «jusqu'à ce que la participation soit entièrement ou partiellement compensée».

Normalement, la compagnie d'assurance maladie devrait prendre une décision discrétionnaire si la prestation de maladie était refusée. Ici, cependant, cela n'était pas nécessaire car l'assuré n'avait donné aucune raison de ne pas commencer la réadaptation. Il a également été informé des conséquences s'il ne se présentait pas à la clinique de réadaptation. Le fait que l'assuré doive prendre le train pour se rendre en cure de désintoxication la nuit pour y arriver ponctuellement le lendemain n'était pas une «raison importante» pour renoncer à la mesure. fle / mwo

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