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Verdict: la compagnie d'assurance maladie ne doit pas abandonner les patients atteints de démence


LSG Stuttgart récompense sa rééducation médicale

Les compagnies d'assurance maladie ne doivent pas simplement abandonner les patients atteints de démence. "Même avec une démence avancée, l'existence d'une capacité de rééducation et d'un pronostic positif pour une mesure de réadaptation en milieu hospitalier ne peut être exclue", a souligné le Tribunal social de l'Etat (LSG) Baden-Württemberg à Stuttgart dans un arrêt récemment publié du 17 juillet 2018 (Réf.: L 11 KR 1154/18). Il a accordé à une femme de 78 ans le remboursement d'une cure de désintoxication de quatre semaines.

La femme est atteinte de la maladie d'Alzheimer depuis 2013. Les neurologues qui l'ont traitée ont approuvé et ont demandé une réadaptation pour patients hospitalisés en 2016 dans un centre de thérapie spécialement conçu pour les patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Il existe une démence légère à modérée de type Alzheimer. Avec un traitement hospitalier, l'évolution de la maladie peut probablement être influencée favorablement. Les médecins ont nommé l'activation physique et mentale et «l'aide à l'auto-assistance partielle» comme objectifs de la réadaptation.

Le service médical de l'assurance maladie (MDK) activé par la caisse maladie était d'un avis différent. La femme n'a pas pu faire de mesure de rééducation et il n'y avait donc pas de pronostic positif. Le MDK n'a pas abordé le tableau clinique spécifique et les objectifs énoncés par les médecins.

Sur la base du rapport MDK, la caisse maladie a refusé de couvrir les frais de la franchise de 5 600 euros.

Mais l'avis d'expert était beaucoup trop général et le rejet était donc illégal, a jugé le LSG Stuttgart. Les déclarations du MDK étaient "spéculatives" selon lesquelles le MDK n'avait pas évalué le type et la gravité de la maladie. Le MDK n'avait même pas vérifié les objectifs de traitement cités par les médecins, qui devraient être l'objectif principal ici.

«Le droit à la réadaptation nécessite un traitement, une capacité de rééducation et un pronostic positif de réadaptation», ont expliqué les juges de Stuttgart. "Les trois exigences ont été satisfaites." Cela résulte des déclarations faites au préalable par les neurologues traitants.

Le fait que ces évaluations étaient correctes a été confirmé par la suite par le rapport de sortie du centre de thérapie. Après cela, la femme était devenue plus communicative et familière avec les autres, et son humeur générale s'était également améliorée. Ses capacités motrices et son endurance s'étaient également améliorées, de sorte qu'elle a pu marcher plus de trois kilomètres avec une marchette. mwo / fle

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