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L'assurance maladie doit financer une nouvelle articulation du genou de haute technologie


LSG Darmstadt: Un amputé de la jambe inférieure peut mieux marcher avec
Les compagnies d'assurance maladie légales doivent également payer les amputés de la jambe inférieure pour des prothèses particulièrement coûteuses afin de compenser leur handicap. La condition préalable est que l'aide coûteuse offre «un avantage significatif par rapport à l'alternative moins chère», a décidé le tribunal social de l'État de Hesse (LSG) dans un arrêt publié le mardi 28 novembre 2017 (numéro de dossier: L 1 KR 211/15). Les juges de Darmstadt ont ainsi accordé à un retraité légalement amputé le remboursement des frais d'une articulation du genou géniale contrôlée par microprocesseur.

L'homme de 82 ans a dû se faire amputer le bas de la jambe gauche et le genou en 2012 en raison d'un accident de sport. Sa caisse d'assurance maladie lui a fourni en juillet 2012 une prothèse de jambe dite C-Leg à 28000 euros. Lorsqu'il a découvert l'articulation du genou en rééducation un mois plus tard, il a demandé cette prothèse auprès de sa caisse maladie.

Tout comme le C-Leg, l'articulation du genou Genium à près de 46 000 € est également contrôlée par microprocesseur. Cependant, la compagnie d'assurance maladie a dû payer la prothèse en raison des avantages importants en marchant et debout. Étant donné que le C-Leg pourrait être partiellement utilisé pour l'articulation du genou Genium, des coûts supplémentaires d'environ 26 000 euros seraient engagés.

Mais la compagnie d'assurance maladie a refusé de rembourser l'articulation du genou Genium. Le C-Leg est suffisant. L'articulation du genou tant convoitée n'offre pas d'avantages significatifs à l'usage.

Dans son arrêt du 9 novembre 2017, le LSG a contredit. La compagnie d'assurance maladie doit rembourser les frais de l'articulation géniale du genou. La prothèse remplace une partie du corps et sert ainsi à compenser directement les handicaps. Dans un tel cas, des aides devraient être accordées si elles offrent des «avantages significatifs» dans la vie quotidienne dans chaque cas individuel.

C'est le cas ici. Le plaignant sportif pourrait franchir des obstacles plus facilement avec l'articulation du genou Genium, se tenir debout sur un sol en pente et mieux monter les escaliers et en arrière qu'avec un C-Leg. Avec l'articulation du genou Genium, le demandeur a atteint le degré de mobilité le plus élevé de quatre, avec une jambe en C, le degré de mobilité avec lui était de deux à trois. Pour l'homme de 82 ans, à peu près aussi en forme qu'un homme de 60 ans, l'articulation géniale du genou est le seul moyen de compenser presque complètement son handicap.

Le Tribunal social fédéral (BSG) s'est déjà prononcé à plusieurs reprises sur le remboursement des prothèses de jambe. Le 16 septembre 2004, les juges de Kassel ont statué que les compagnies d'assurance maladie devaient financer une jambe C pour l'indemnisation directe d'invalidité en raison des "prestations essentielles" (Az.: B 3 KR 1/04 R, B 3 KR 6/04 R et B 3 KR 2/04 R). Les personnes touchées pourraient mieux gérer la vie quotidienne que l'utilisation de prothèses mécaniques. Cependant, il n'y a pas de droit à des soins optimaux.

En plus d'une prothèse de course normale, les amputés de jambe peuvent également réclamer une prothèse de bain d'eau douce, selon le BSG du 25 juin 2009 (réf.: B 3 KR 2/08 R et B 3 KR 19/08 R). Cela répond au besoin de mobilité dans la salle de bain ou la piscine de la maison. Cependant, les assureurs maladie n'auraient pas à payer pour une prothèse d'eau salée spéciale, car cela ne répond pas à un besoin de base général de la vie quotidienne (Az.: B 3 KR 10/08 R).

Les prothèses sportives spéciales, par exemple pour pouvoir mieux jouer au badminton, ne doivent pas se faire au détriment de la communauté des assurés, a jugé le BSG le 21 mars 2013 (réf.: B 3 KR 3/12 R; rapport JurAgentur du 5 juin 2013). Car la promotion des loisirs et des sports de clubs ne fait pas fondamentalement partie des missions des caisses-maladie dans la fourniture de matériel médical. fle / mwo

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